70周年記念講演会参加申込フォーム

公益社団法人長野青年会議所創立７０周年記念講演会にご登録いただきありがとうございます。
こちらは講演会登録に必要な仮登録申込フォームです。
こちらのフォームに入力後、本登録に必要なアプリの取得情報を自動返信メールにてお送りしますので、
ご登録をお願いします。
こちらの仮登録フォームとアプリからの本登録チケット発券をもって登録完了といたします。

    当日ご参加されるご本人のお名前を記載してください。
    チケットは同時に５枚まで申請可能ですが、申請の範囲は同居のご家族様のみとなります。
    チケット複数枚をご希望の場合は、参加されるすべての皆様のお名前を記載してください。

    自動返信メールをお送りいたします。（携帯アドレス可）

    代表者様（申請者）の生年月日を記載してください。

    ご要望やご質問等があれば記載ください。
    本登録に必要なピーティックスのユーザー名が本名と異なる場合はこちらに記載してください。